Tìm kiếm

Y TẾ TƯ NHÂN TKH
Tổng Hội Y Học
 
Tổng Hội Y Học
310 99 732 520
 
Y Tế Cộng Đồng
Báo cáo hai trường hợp nối đứt lìa cổ bàn tay phức tạp tại Bệnh Viện Đa Khoa Khánh Hòa

Đứt lìa cổ bàn tay là một tổn thương nặng nề và để lại hậu quả mất chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Khâu nối đứt lìa cổ tay là một phẫu thuật phức tạp nhưng kết quả phục hồi chức năng có thể tốt.

lấy tài liệu tại đây

Từ năm 2006 đến nay, tại khoa ngoại chấn thương chỉnh hình bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa đã nối thành công nhiều trường hợp đứt lìa cổ bàn - tay, tuy nhiên ở bài báo này chúng tôi báo cáo 2 trường hai trường hợp khó 1 trường hợp đứt lìa gần nửa bàn tay và 1 trường hợp đứt lìa cổ tay do nhổ giật.

Kết quả 1 trường hợp sống tốt, bệnh nhân chấp nhận được về chức năng và thẩm mỹ và 1 trường hợp đang theo dõi.

ABSTRACT

CASE REPORT: TWO CASES REPLANTATION THE DIFFICUL COMPLETELY INTERRUPTED OF THE WRIST AND HAND AT THE KHANH HOA GENERAL HOPITAL

The complete interrupted of the wrist and hand is a disaster injury and result in loss function. Microsurgery to replantation is a complex but carry some good result in rehabilitation.

From 2006 to the moment, At Orthopeadic and burn department of Khanh Hoa General Hospital, we had replanted many cases the completely interrupted of the wrist and hand but in this report, we report two cases replantation the difficult completely interrupted of the wrist and hand: 1 case cutting the IV, V finger by traffic accident and 1 case completely interrupted of the wirst by mechine.Result 1 case is good function and sense, 1 case is following.

Key word: Complete interrupted, replantation of the wrist and hand.

I.                 Đặt vấn đề:

-        Đứt lìa chi là một tổn thương nặng gây mất chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân đặc biệt là đứt lìa cổ bàn tay làm ảnh hưởng lớn đến đời sống lao động và sinh hoạt hằng ngày của bệnh nhân.

-        Nối bàn tay bị đứt lìa là phẫu thuật tỉ mỉ, tinh vi, đòi hỏi nhiều về kĩ năng, kinh nghiệm vi phẫu thuật. Hơn nữa, việc chăm sóc và tập luyện để đạt kết quả tốt về phục hồi chức năng là cả vấn đề nan giải.

-        Ở nước ta, nối chi thể đứt lìa chỉ tập trung ở một số trung tâm lớn có khả năng khâu nối chi bằng kỉ thuật vi phẫu. Ở các bệnh viện tuyến tỉnh kết quả  khâu nối chi đứt lìa còn rất hạn chế.

Tại Khoa Ngoại chấn thương chỉnh hình – Bỏng, bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa, chúng tôi đang dần hoàn thiện và phát triển về kỹ thuật vi phẫu dưới sự hướng dẫn và hỗ trợ của BS. Võ Văn Châu.  Trong những năm gần đây chúng tôi cũng đã khâu nối thành công nhiều trường hợp đứt lìa cổ bàn tay và ngón tay. Đây là 2 trường hợp đứt lìa cổ bàn tay khó: 1 trường hợp đứt gần lìa nửa bàn tay và 1 trường hợp đứt lìa ngang cổ tay do nhổ giật.

II.            Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

1.   Đối tượng:

Từ năm 2006 đến nay, tại khoa ngoại chấn thương chỉnh hình bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa đã nối thành công nhiều trường hợp đứt lìa cổ bàn - tay, tuy nhiên ở bài báo này chúng tôi báo cáo 2 trường hai trường hợp khó: 1 trường hợp đứt gần lìa ½ bàn tay do tai nạn giao thông và 1 trường hợp đứt lìa ngang cổ tay cơ chế nhổ giật do máy cắt chuối cuốn.

Hai trường hợp này đều là nam.

2.   Phương pháp nghiên cứu:

-        Nghiên cứu mô tả cắt ngang

III.        Case lâm sàng:

1.   Bệnh án 1:

-        Bệnh nhân tên: NGUYỄN VĂN CHIẾN, nam, sinh 1990, số vào viện: 2011 13214

-        Bệnh sử: Cách nhập viện 2 giờ (17 giờ ngày 28/3/2011), bệnh nhân đang làm bị máy cắt chuối cuốn đứt lìa cổ tay phải dập nát. Bệnh nhân được sơ cứu và bảo quản phần chi đứt lìa sau đó đưa đến Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Khánh Hòa lúc 19 giờ ngày 28/3/2011.

-        Tình trạng lúc nhập viện:

+Bệnh nhân tỉnh, mạch 120 lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg.

+Da niêm mạc nhợt nhạt.

+Cổ tay phải đứt lìa, ngang vị trí đầu dưới hai xương cẳng tay, phần mềm dập nát nhiều, nhiều dị vật bẩn. Mỏm cụt được băng thun cầm máu, phần đứt lìa được bảo quản đúng cách.

-        Chẩn đoán: Đứt lìa dập nát cổ tay phải giờ thứ 2.

-        Bệnh nhân được xử trí:

+ Xét nghiệm tiền phẫu thường quy, hồi sức bệnh nhân.

+ Chuẩn bị bệnh nhân mổ cấp cứu nối chi, điều ê kíp trực thường trú vi phẫu.

+ Bệnh nhân được chuyển mổ lúc 20 giờ (giờ thứ 3).

·       Cổ tay phải đứt lìa, ngang vị trí đầu dưới hai xương cẳng tay, phần mềm dập nát nhiều, nhiều dị vật bẩn.

·       Tiến hành cắt lọc vết thương, bơm rửa sạch.

·       Bóc tách tìm bó mạch quay, trụ và 3 tĩnh mạch vùng mu cổ tay.

·       Kết hợp nhanh xương cổ tay bằng kim kischner.

·       Khâu nối 2 động mach, 3 tĩnh mạch, thần kinh giữa, thần kinh trụ và các gân gấp, gân duỗi mất đoạn được đánh dấu vùng mu cổ tay, phần mu tay thiếu da khoảng 10cm2.

·       Cuộc mổ kết thúc lúc 5 giờ ngày 29/3/2011 (sau 9 giờ), đầu các ngón tay phải hồng, căng phồng.

·       Trong lúc mổ có truyền hai đơn vị hồng cầu khối, kháng đông (Heparin).

·       Sau mổ, dùng nẹp bột hỗ trợ, sưởi ấm chi. Dùng các thuốc: Dịch truyền, kháng sinh, chống đông, giảm đau, chống phù nề.

·       Chăm sóc thay băng hằng ngày bằng nước muối sinh lí, theo dõi hằng ngày đối với chi nối.

·       Sau mổ 7 ngày bệnh nhân được mổ lần 2 để ghép da (phần thiếu ở mu tay), Bệnh nhân ra viện sau 3 tuần với kết quả chi sống tốt.

·       Sau ra viện bệnh nhân được điều trị phục hồi chức năng và tiến hành thêm một số phẫu thuật để sửa chữa các chức năng thiếu sót. Hiện tại bệnh nhân đã có 8 cuộc phẫu thuật (phẫu thuật sửa ngón cái đối ngón và mở rộng kẻ ngón I-II, phẫu thuật rút dụng cụ, phẫu thuật ghép gân duỗi, 2 lần giải phóng gân dính).

·       Hiện tại: bàn tay (P) bệnh nhân sống tốt, có thể cầm các vật dụng thông thường trong sinh hoạt hàng ngày và cầm bút để viết chữ, bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị.

2.   Bệnh án 2:

-        Bệnh nhân: Từ Bá Tặng, nam, 57 tuổi

Số vào viện: 2015 11412

Địa chỉ: Ninh Hiệp – Ninh Hòa

Nghề nghiệp: Lao động tự do

-        Bệnh nhân bị tai nạn giao thông giữa xe máy và xe khách lúc 19h00 ngày 02/03/2015 vết thương đứt gần lìa  ngón IV,V bàn tay (P), sau đó bệnh nhân được sơ cứu, băng ép cầm máu đưa vào bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa lúc 22h00 cùng ngày

-        Tình trạng lúc nhập viện:

+ Bệnh nhân tỉnh táo, sinh hiệu ổn.

+ Vết thương đứt gần lìa  ngón IV,V bàn tay (P) còn dính cầu da 2cm, đầu hai ngón IV,V tím xẹp.

+ XQuang: Gẫy ngang mức thân xương bàn IV,V.

Chẩn đoán: Đứt gần lìa ngón IV,V bàn tay (P)/TNGT

-        Chuẩn bị bệnh nhân cấp cứu nối chi, điều ekip vi phẫu.

-        Bệnh nhân được chuyển mổ lúc 23h00 ngày  02/03/2015

(sau đứt lìa 4 giờ).

·       Vết thương đứt gần lìa  ngón IV,V bàn tay (P) còn dính cầu da 2cm, đầu hai ngón IV,V tím xẹp.

·       Tiến hành rửa sạch vết thương, cắt lọc sạch tổ chức dập

·       Kết hợp xương nhanh, vững tương đối bằng 2 đinh Kirschner nội tủy xương bàn theo nguyên tắc bình cắm hoa.

·       Khâu nối hai gân gấp sâu 2 ngón bằng chỉ Prolen 3.0 sao cho 2 đầu gân tương ứng vừa áp sát nhau và tăng cường vòng quanh chu vi mặt nối bằng Prolen 4.0 tạo bờ nối trơn láng.

·       Khâu nối các động mạch gan ngón riêng, và các tĩnh mạch mu ngón tay IV,V.

·       Xả garo đầu các ngón tay hồng, căng phồng.

·       Khâu nối 2 gân duỗi, không khâu nối thần kinh gan ngón riêng vì dập nát mất đoạn.

·       Khâu da thưa.

·       Trong lúc mổ có dùng 5000 UI Heparin bơm rửa tại phẫu trường và truyền 5000 đơn vị Heparin đường tĩnh mạch.

·       Sau mổ, dùng nẹp bột nâng đỡ + thanh Iselin 2 ngón IV,V, băng lỏng vết thương, kê cao tay 15cm, sưởi ấm chi bằng đèn tròn trong 5 ngày. Dùng các thuốc: Dịch truyền, kháng sinh, chống đông, giảm đau, chống sưng.

·       Chăm sóc thay băng hằng ngày bằng nước muối sinh lí, theo dõi hằng ngày đối với chi nối.

·       Hai ngón tay sống tốt, bệnh nhân xuất viện sau 8 ngày (10/03/2015).

·       Hiện tại hai ngón tay IV,V của bệnh nhân sống nhưng mất cảm giac, bệnh nhân đang tập phục hồi chức năng.

IV.         Bàn luận:

-        Khâu nối cổ tay bàn tay đứt lìa là một phẫu thuật phức tạp đòi hỏi phải có sự đồng bộ về phương tiện, hồi sức chăm sóc sau mổ, đội ngũ phục hồi chức năng và các phẫu thuật viên có kinh nghiệm được đào tạo căn bản về vi phẫu.

-        Cơ chế chấn thương ảnh hưởng rất lớn đến chỉ định và kết quả khâu nối. Trong đó cơ chế vặn xoắn là nặng nhất vì nếu việc khâu nối chi sống tốt nhưng chức năng về sau vẫn hạn chế nhiều do tổn thương thần kinh và gân cơ khó hồi phục và cơ chế trên thường phải phẫu thuật nhiều lần mới có thể mang được kết quả tốt cho bệnh nhân. Trong nguyên cứu này trường hợp bệnh nhân thứ 1 phải trải qua tổng cộng 8 lần phẫu thuật.

-        Thời gian thiếu máu và cách bảo quản phần chi đứt lìa cũng cũng ảnh hưởng rất lớn đến vấn đề chỉ định khâu nối. Theo tác giả Chen và cộng sự thì tỉ lệ thành công phụ thuộc vào thời gian thiếu máu, ông có một báo cáo 36 trường hợp đứt lìa như sau:

+ trước 6 giờ là 100% trường hợp sống tốt.

+Từ 6 giờ đến 11h là 70% trường hợp sống tốt.

+Từ 11 giờ đến 15h là 40% trường hợp sống tốt.

+Trên 15 giờ không có trường hợp nào sống

Cả 2 trường hợp trên đều đến sớm và được mổ trong 4 giờ đầu và chi đứt lìa được bảo quản đúng cách nên kết quả khâu nối tốt.

-        Việc theo dõi chăm sóc hậu phẫu và kiên trì tập vật lý trị liệu nhằm phục hồi chức năng là rất quan trọng.

-        Qua 2 trường hợp trên thì cả 2 trường hợp chi nối đều sống tốt. Trong đó 1 bàn tay theo dõi 4 năm hiện tại chức năng và cảm giác bàn tay tốt. Trường hợp còn lại chỉ mới hơn 1  tháng đang bước sang giai đoạn tập phục hồi chức năng, ngón tay không có cảm giác, để đánh giá mức độ hồi phục về chức năng cảm giác cũng như vận động của bàn tay thì cần thời gian theo dõi thêm.

V.             Kết luận:

-        Khâu nối chi đứt lìa là một phẫu thuật phức tạp, khó khăn nhưng kết quả mang lại có thể phục hồi tốt về mặt chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân.

-        Cơ chế chấn thương, thời gian thiếu máu và cách bảo quản là những yếu tố ảnh hưởng rất lớn đến chỉ định và kỹ thuật khâu nối, kế hoạch tập phục hồi chức năng ảnh hưởng rất lớn đến kết quả khâu nối.

-        Cần phát triển đồng bộ về trang thiết bị vi phẫu cũng như ekip phẫu thuật được đào tạo căn bản về vi phẫu, cũng như chăm sóc sau mổ và tập phục hồi chức năng để có thể bảo tồn những chi đứt lìa, góp phần để lại di chững vĩnh viễn cho bệnh nhân.

 

Bs. Trần Ngọc Khanh

Ths. Bs. Lê Minh Hoan, Ths. Bs Nguyễn Minh Sơn

5/18/2015

 
Y TẾ TƯ NHÂN TKH

Y TẾ TƯ NHÂN TKH
Y TẾ TƯ NHÂN TKH
 
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KHÁNH HÒA - Địa chỉ: 19 YERSIN - NHA TRANG - Tel: +84.58.3822175  Fax: +84.58.3812344 - Số lượt truy cập: 167789