PGS-TS-BS.Huỳnh Văn Thưởng – PGĐ BV Khánh Hòa
1. Đặt vấn đề:
Bệnh lý động mạch vành (ĐMV) ngày càng nhiều, các phương tiện hỗ trợ cùng các giải pháp mới để điều trị bệnh mạch vành ngày càng phát triển, các biện pháp điều trị tổn thương ĐMV trước đây như: Dùng bóng nong mạch vành, đặt Stent không phủ thuốc, đặt stent phủ thuốc,… có những hạn chế của nó, đặc biệt là tình trạng mạch máu không còn trơn láng và mềm mại như ban đầu. Để khắc phục điều này, người ta nghiên cứu dùng BVS để điều trị tổn thương ĐMV. Đây là giải pháp rất hứa hẹn được các nhà khoa học trên thế giới thực hiện nhiều trong thời gian gần đây. Để hòa nhập với sự phát triển của khoa học thế giới, nhóm tác giả nghiên cứu đề tài:“Đánh giá tính hiệu quả và an toàn của stent tự tiêu trong điều trị tổn thương mạch vành tại Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Khánh Hòa”[2][4][5][6].
Mục tiêu nghiên cứu : có 2 mục tiêu:
- Mục tiêu 1: Xác định tính hiệu quả của BVS trong điều trị tổn thương ĐMV .
- Mục tiêu 2: Xác định tính an toàn của BVS sau 24 tháng điều trị.
2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
– Bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ do hẹp động mạch vành (ĐMV) > 70% đường kính.
– Tự nguyện tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu loạt ca
2.3 Phương pháp chọn mẫu:[9][10]
+ Tiêu chuẩn chọn bệnh:
– Tất cả bệnh nhân bị hẹp ĐMV có chỉ định can thiệp.
– Tổn thương type A, B; ngắn ≤24mm
– 2.50 mm ≤ Đường kính ĐMV ≤ 3.75 mm
+ Tiêu chuẩn loại trừ:
– Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên <72h.
– Choáng tim hoặc suy tim EF<30%, rối loạn nhịp nặng
– Mạch vành canxi hóa nặng, huyết khối. gập góc >90 độ.
– Có bệnh phối hợp nặng kèm theo (dự kiến sống<5 năm).
– Tổn thương thân chung ĐMV trái, lỗ ĐMV, chia đôi có nhánh bên >2mm.
– Không thể dùng kháng ngưng tập tiểu cầu kéo dài.
2.4 Các kỹ thuật thực hiện:[1][8][11]
– Bệnh nhân được nong bằng bóng , đường kính bóng/đường kính ĐMV là 1/1.
– Bơm Nitroglycerin trong lòng ĐMV với liều: 0,1-0,2mg, chụp và đo lại đường kính ĐMV, sau đó đặt stent tự tiêu phù hợp với đường kính ĐMV.(Bảng 1)
Bảng 1: Nguyên tắc chọn đường kính BVS.
| Đường kính mạch vành dự kiến | Đường kính BVS khuyến cáo |
| 2.25-2.5mm | 2.5mm |
| >2.5-3mm | 3mm |
| >3-3.5mm | 3.5mm |
– Nong bằng bóng áp lực cao phía trong stent ít nhất 18 bar (Đường kinh Nominal Stent < Đường kính bóng áp lực cao ≤ Đường kinh Nominal Stent + 0,5).(bảng 2).
Bảng 2: Nguyên tắc chọn đường kính bóng áp lực cao.
| Đường kính BVS | Đường kính bóng áp lực cao | |
| 2.5 mm | + 0.5mm | 3.0 mm |
| 3.0 mm | + 0.5mm | 3.5 mm |
| 3.5 mm | + 0.5mm | 4.0 mm |
– Điều trị thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép (Aspirin và Ticagrelor hay Clopidogrel) tối thiểu 36 tháng [7].
3. Kết quả: Sau 24 tháng theo dõi
Nghiên cứu 44 bệnh nhân, nam chiếm 70,5%, tuổi trung bình 54,8 ( 25-79), có các yếu tố nguy cơ như sau: Đái tháo đường chiếm tỷ lệ 22,7%, Tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 50 %, rối loạn Lipid máu chiếm tỷ lệ 70,5%, hút thuốc lá chiếm tỷ lệ 36,4%.
Tổn thương ĐMV nhánh liên thất trước (LAD) chiếm: 36,4%, nhánh mũ (LCX) 11,4%, động mạch vành phải (RCA): 52,2%.
Chiều dài tổn thương trung bình của LAD: 20,5mm(10-26), LCX: 15mm(12-25), RCA: 16mm(10-27).
Đường kính mạch máu bị tổn thương trung bình của: LAD: 3,25mm(2,5-3,5), LCX: 2,75mm(2,5-3,4), RCA: 3mm(2,5-3,5).
Tỷ lệ loại tổn thương được can thiệp type A chiếm 4,5%, type B1 chiếm 75%, type B2 chiếm 20,5%.
Tỷ lệ chiều dài BVS được sử dụng: Dài 18mm chiếm 36,4%, dài 23mm chiếm 31,8%, dài 28mm chiếm 31,8%.
Tỷ lệ đường kính BVS sử dụng: ĐK 2.5mm chiếm 20,4%, ĐK 3.0 mm chiếm 31,9%, ĐK 3.5mm chiếm 47,7%.
Áp lực trung bình bóng áp lực cao nong sau khi đặt BVS: LAD 22 bar(18-24), LCX 22 bar(20-22), RCA 22 bar (18-26)
Đường kính trung bình BVS sau nong bóng áp lực cao: LAD 3,9 mm (2,9-4,0), LCX 3,2mm(2,9-3,9), RCA 3,4mm (2,7-4,0).
Bảng 3: So sánh kết quả của nhóm thực hiện với các tác giả khác:[1][3][13]
| Nhóm thực hiệnN=44 | HV Anh
N=35 |
Absorb III
N=2008 |
Absorb IV
N=2546 |
|
| ĐKMV<2,25 | 0% | 19% | 4% | |
| Nong bóng áp lực cao | 100% | 74,6% | 66 | |
| Dùng kháng tiểu cầu kép 1, 2 năm |
100% 100% |
97,1% |
90,2% 66% |
|
| Huyết khối trong stent(30 ngày) | 0% | 0% | 0,9% | 0,4% |
| Huyết khối trong stent (1năm) | 0% | 0% | 1,1% | 0,5% |
Nghiên cứu của nhóm thực hiện không đặt stent cho những mạch vành có đường kính mạch vành <2,25, tất cả bệnh nhân sau khi đặt BVS đều được nong trong stent bằng bóng áp lực cao và dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài, đây cũng chính là lý do bệnh nhân của nhóm thực hiện không có huyết khối trong stent so với nghiên cứu Absorb III & Absorb IV (0% so với 1,1 &0,5%).
Bảng 4: So sánh các biến chứng chính của nhóm thực hiện với các tác giả khác:[3][12][13]
| Nhóm thực hiệnN=44 | HV Anh
N=35 |
Absorb N=1322 | Xience
N=686 |
|
| Tử vong do tim | 0% | 1(2,9%) | 8(06%) | 1(0,1%) |
| NMCT | 1(2,3%) | 1(2,9%) | 79(6%) | 31(4,6%) |
| Tái thông tổn thương đích | 0% | 0% | 40(3%) | 17(2,5%) |
| Huyết khối trong stent | 0% | 0% | 20(1,5%) | 5(0,7%) |
Nghiên cứu của nhóm thực hiện có tỷ lệ tái hẹp, huyết khối trong stent và tử vong do tim đều thấp hơn so với nghiên cứu Absorb và Xience do thời gian theo dõi của nhóm thực hiện chưa lâu và số lượng bệnh nhân còn ít, nhóm thực hiện sẽ thu thập thêm bệnh nhân và theo dõi kéo dài để có thể đánh giá kết quả chính xác hơn.
4. Kết luận:
Trong 44 bệnh nhân được điều trị tổn thương mạch vành với BVS kết quả tốt sau 24 tháng theo dõi: Có một bệnh nhân (2,3%) bị nhồi máu cơ tim sau can thiệp với BVS, không có bệnh nhân phải tái thông mạch vành do tái hẹp sau khi điều trị tổn thương ĐMV bằng BVS, chưa phát hiện trường hợp bn bị huyết khối trong Stent, không có bệnh nhân tử vong.
Tài liệu tham khảo
- Ben-Yehuda O, Kereiakes DJ, Ellis SG, Popma JJ, Fitzgerald PJ, Samady H, Jones-McMeans J, Zhang Z, Cheong WF, Su X, Ben-Yehuda O, Stone GW.(2015) Evaluation of a fully bioresorbable vascular scaffold in patients with coronary artery disease: design of and rationale for the ABSORB III randomized trial
- Bangalore Sripal, Kumar Sunil, Fusaro Mario, Amoroso Nicholas, Attubato Michael J., Feit Frederick, et al. (2012), “Short- and Long-Term Outcomes With Drug-Eluting and Bare-Metal Coronary Stents: A Mixed-Treatment Comparison Analysis of 117 762 Patient-Years of Follow-Up From Randomized Trials”, Circulation, 125(23), 2873-2891.
- Beck Debra L. (2006), “ABSORB: FIM Study Successful For First Bioabsorbable DES”, TCTMD.
- Camenzind Edoardo, Steg P. Gabriel, Wijns William (2007), “A Cause for Concern”, Circulation, 115(11), 1440-1455.
- Capodanno D1 Gori T, Nef H, Latib A, Mehilli J, Lesiak M, Caramanno G, Naber C, Di Mario C, Colombo A (2015), “Percutaneous coronary intervention with everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffolds in routine clinical practice: early and midterm outcomes from the European multicentre GHOST-EU registry.”, EuroIntervention, 10(10), 1144-1153.
- Duckers HJ Nabel EG, Serruys PW, eds (2007), Essential of Restenosis: For the Intervention Cardiology, Totowa, NJ: Humana Press.
- Eisenstein E. L., Anstrom K. J., Kong D. F., et al. (2007), “CLopidogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantation”, JAMA, 297(2), 159-168.
- Judkins Melvin P. (1967), “Selective Coronary Arteriography”, Radiology, 89(5), 815-824.
- Lloyd-Jones Donald, Adams Robert J., Brown Todd M., Carnethon Mercedes, Dai Shifan, De Simone Giovanni, et al. (2010), “Heart Disease and Stroke Statistics—2010 Update: A Report From the American Heart Association”, Circulation, 121(7), e46-e215.
- Lloyd-Jones Donald M., Larson Martin G., Beiser Alexa, Levy Daniel), “Lifetime risk of developing coronary heart disease”, The Lancet, 353(9147), 89-92.
- Serruys Patrick W., Chevalier Bernard, Dudek Dariusz, Cequier Angel, Carrié Didier, Iniguez Andres, et al.), “A bioresorbable everolimus-eluting scaffold versus a metallic everolimus-eluting stent for ischaemic heart disease caused by de-novo native coronary artery lesions (ABSORB II): an interim 1-year analysis of clinical and procedural secondary outcomes from a randomised controlled trial”, The Lancet, 385(9962), 43-54.
- Stephen G. Ellis M.D., Dean J. Kereiakes, M.D., D (2015), “Everolimus-Eluting Bioresorbable Scaffolds for Coronary Artery Disease”, the New England Journal of Medicine, 373, 1905-1915.
- Hoàng việt Anh. ” Đánh giá kết quả bước đầu điều trị tổn thương mạch vành băng stent tự tiêu “. Tạp chí Tim mạch học VN 2014, 68, 270-273.
