Thoái hóa khớp có biểu hiện lâm sàng bởi đau khớp và cột sống mạn tính, không có biểu hiện viêm. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa của sụn khớp và đĩa đệm, những thay đổi ở phần xương dưới sụn và màng hoạt dịch. Nguyên nhân chính của bệnh là quá trình lão hóa và tình trạng chịu áp lực quá tải và kéo dài của sụn khớp. Khi lớp sụn khớp bị thoái hóa sẽ kèm theo việc mọc các gai xương (ostéophytes) từ phần xương dưới sụn.
1- Sinh lý bệnh
Sụn khớp là một tổ chức hoạt động. Bình thường ở đó các tế bào sụn (chodrocytes) sinh sản và bị hủy đi. Khi tốc độ hủy hoại tăng lên lấn át tốc độ sinh sản tế bào sụn, lớp sụn khớp sẽ mỏng dần và bị tiêu hủy gây ra thoái hóa khớp. Trong quá trình thoái hóa sụn khớp, các mảnh sụn có thể rơi vào ổ khớp, tạo nên “chuột khớp” gây đau khi khớp hoạt động và có thể làm tăng tiết dịch viêm trong ổ khớp làm khớp căng phồng, biến dạng và viêm bao khớp (synovite).
Thoái hóa khớp có 3 tổn thương đặc hiệu:
– Sụn khớp bị tổn thương tạo thành các hố nhỏ (géodes) trên bề mặt sụn, làm lộ xương dưới các đáy hố.
– Phần xương bên dưới sụn bị tổn thương thành các vùng loãng xương và đặc xương đan xen nhau, nhất là ở những vùng bị tì đè nhiều.
– Hình thành quanh khớp các vòng xương hình lưỡi liềm, trên phim X-quang mô tả là “gai” hay “mỏ két”.
Các khớp bị thoái hóa thường KHÔNG Nóng, KHÔNG Đỏ. Khớp có thể sưng lên do có tiết dịch bên trong bao khớp, thường gặp ở khớp gối.
Các tổn thương thoái hóa khớp không thể phục hồi cuối cùng dẫn đến biến dạng khớp và cứng khớp làm hạn chế các vận động khớp.
2- Nguyên nhân
Sự lão hóa
Ở người trưởng thành các tế bào sụn không còn khả năng sinh sản và tái tạo, mặt khác khi người ta già đi, cùng với sự lão hóa của cơ thể, các tế bào sụn cũng dần dần giảm chức năng tổng hợp chất tạo nên sợi collagen và mucopolysacarit, làm cho chất lượng sụn kém dần, nhất là tính đàn hồi và chịu lực.
Yếu tố cơ giới
Là yếu tố quan trọng, thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa nhất là thể thoái hóa thứ phát, thể hiện bằng sự tăng bất thường lực nén trên một đơn vị diện tích của mặt khớp và đĩa đệm, còn được gọi là hiện tượng quá tải, bao gồm:
- Các dị dạng bẩm sinh làm thay đổi diện tỳ nén bình thường của khớp và cột sống.
- Các biến dạng thứ phát sau chấn thương, u, loạn sản, làm thay đổi mối tương quan, hình thái của khớp và cột sống.
- Sự tăng tải trọng do tăng cân quá mức như béo phì, tăng tải trọng do nghề nghiệp…
Các yếu tố khác
- Di truyền: cơ địa già sớm.
- Nội tiết: tuổi mãn kinh, đái tháo đường, loãng xương do nội tiết.
- Chuyển hóa: bệnh Gout, bệnh da sạm màu nâu.
3- Triệu chứng
Triệu chứng tùy thuộc vào khớp bị thoái hóa. Tuy nhiên trong hầu hết các trường hợp, lý do khiến người bệnh đi khám là đau và vận Động của khớp bị hạn chế.
Đau khớp
ĐAU theo kiểu cơ giới, tức là đau khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi. Đau có các đặc điểm:
- Vị trí: thường đau đối xứng hai bên, đau khu trú ở khớp hay đoạn cột sống bị thoái hóa, ít lan xa, trừ khi có chèn ép vào rễ dây thần kinh.
- Tính chất: đau âm ỉ, có khi thành cơn đau cấp sau khi vận động ở tư thế bất lợi, đau nhiều về buổi chiều, giảm đau về đêm và sáng sớm.
- Đau diễn biến thành từng đợt, có khi diễn biến đau liên tục tăng dần.
- Đau không kèm theo các biểu hiện viêm.
- Xuất hiện và tăng dần khi vận động. Giảm và hết đau khi ngưng vận động
- Buổi sáng ít đau. Đau tăng dần trong ngày và nhiều nhất vào buổi chiều.
- Đau gây khó ngủ và có thể làm thức giấc nửa đêm (khoảng 50%)
- Đau xuất hiện khi khớp bị thoái hóa chịu lực (khi vận động): Đau khi bước đi (Thoái hóa khớp háng), khi leo cầu thang bộ (khớp gối), khi nâng vật nặng (khớp vai)…
Hạn chế vận động
VẬN ĐỘNG hạn chế: Chỉ có ở khớp bị thoái hóa. Nó có ảnh hưởng nhiều hay ít đến đời sống tùy thuộc vào công việc, nghề nghiệp… của người bệnh. Ví dụ: thoái hóa khớp ngón tay, dù rất nhẹ, cũng ảnh hưởng nhiều cho nghệ sĩ đàn piano.
Biến dạng khớp
Thường không biến dạng nhiều như trong các bệnh khớp khác, biến dạng trong khớp do mọc gai xương, do lệch trục khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch.
X quang, CT Scan, MRI…
Có 3 dấu hiệu cơ bản:
– Hẹp khe khớp: hẹp không đồng đều, bờ không đều, biểu hiện bằng chiều cao của khoang gian đốt giảm, nhưng không bao giờ dính khớp.
Phân độ thoái hóa khớp gối theo Ahlback (thấy trên phim X-quang)
- Độ 0: Khớp gối bình thường
- Độ 1: Hẹp khe khớp nhẹ(<3mm)
- Độ 2: Mất hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn khe khớp
- Độ 3: Mòn nhẹ lớp xương dưới sụn (0-5mm)
- Độ 4: Mòn vừa lớp xương dưới sụn (5-10mm)
- Độ 5: Mòn nặng lớp xương dưới sụn (>10mm)
– Đặc xương dưới sụn: phần đầu xương, hõm khớp, mâm đốt sống … có hình đậm đặc, trong phần xương đặc có thể thấy một số hốc nhỏ.
– Gai xương: thường mọc ở rìa ngoài thân đốt, gai xương có thể tạo thành các cầu xương – khớp tân tạo. Có khi gai xương có một số mảnh rơi vào ổ khớp hoặc phần mềm quanh khớp.
4- Chẩn đoán phân biệt
Cần tránh nhầm lẫn với các bệnh khác mà điều trị và dự hậu khác nhau: viêm đa khớp dạng thấp, thấp khớp, bệnh tiêu xương, lao xương, viêm chu khớp…
5- Điều trị
Nguyên tắc chung trong điều trị thoái hoá khớp:
– Làm giảm triệu chứng đau.
– Duy trì, hoặc điều trị phục hồi chức năng của các khớp.
– Hạn chế sự tàn phế.
– Tránh các tác dụng độc do dùng thuốc.
Các biện pháp điều trị gồm:
1. Điều trị không dùng thuốc:
– Hướng dẫn bệnh nhân.
– Điều trị bằng phương pháp vật lí, lao động chữa bệnh, tập thể dục, bơi…
– Các hoạt động hỗ trợ khác như giảm cân
2. Điều trị bằng thuốc:
Phối hợp các thuốc giảm đau một cách hợp lý giúp tăng hiệu quả, giảm tác dụng phụ.
2.1. Các thuốc chống viêm giảm đau không steroid:
– Đây là nhóm gồm nhiều thuốc, có tác dụng chống viêm, giảm đau và hạ sốt. Các thuốc này thường dùng trong điều trị thoái hoá khớp vì vừa có tác dụng giảm đau, chống viêm.
– Tuy bản thân bệnh thoái hóa khớp là “bệnh khớp không viêm” những hầu hết các trường hợp thoái hóa khớp gây đau do viêm bao khớp đi kèm nên thường cần thuốc kháng viêm trong điều trị. Khi dùng liều nhỏ, các thuốc kháng viêm sẽ giảm nguy cơ tác dụng phụ trên ống tiêu hoá.
– Các thuốc kháng viêm kinh điển (Corticoid) hoặc các thuốc kháng viêm giảm đau ức chế chọn lọc COX-2 đều có thể chỉ định điều trị thoái hoá khớp. Các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 ít nguy cơ gây biến chứng viêm, loét, chảy máu hoặc thủng dạ dày tá tràng hơn so với COX-1
– Chỉ nên lựa chọn 1 trong số các thuốc chống viêm giảm đau không steroid (NSAID), không nên phối hợp 2 hay nhiều thuốc cùng nhóm vì tăng nguy cơ biến chứng nhưng tác dụng điều trị không tăng.
– Có thể phối hợp thêm các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày, thuốc ức chế bơm proton (ví dụ: Omeprazole 20mg/ngày) hoặc Misoprostol 200 mg/2lần/ngày đề phòng biến chứng dạ dày tá tràng ở những bệnh nhân dùng thuốc kéo dài hoặc có yếu tố nguy cơ cao.
2.2. Các thuốc giảm đau đơn thuần:
– Các thuốc này có tác dụng giảm triệu chứng đau, không có tác dụng chống viêm.
. Paracetamol có tác dụng giảm đau tương tự Ibuprofen trong điều trị giảm đau do thoái hoá khớp gối, nhưng tác dụng giảm đau kém hơn so với các thuốc kháng viêm khác. Paracetamol có thể dùng cho những bệnh nhân đau vừa, đau nhẹ.
Liều dùng Acetaminophen có thể thay đổi từ 100mg/ngày đến 4000mg/ngày nhưng dùng liều cao dễ nguy cơ độc với gan, thận nên không nên dùng quá liều 400mg/ngày.
. Thuốc có thể dùng phối hợp với các thuốc giảm đau khác, hoặc các thuốc chống viêm. Nhưng phải thận trọng vì có thể gây tác dụng phụ khó kiểm soát.
– Thuốc tác dụng tại chỗ:
. Các thuốc giảm đau tại chỗ điều trị thoái hoá khớp gối được chiết xuất từ quả ớt hoặc tiêu, là thuốc dán có 2 nồng độ 0,025% và 0,075%, dán 2-4 lần/ngày. Thuốc này cũng được dùng điều trị đau thần kinh sau Herpes. Có nhiều loại thuốc điều trị tại chỗ khác như: Mentol, Salycylate hoặc các thuốc chống viêm giảm đau khác không steroid dạng gel bôi tại chỗ đau như Voltaren , Emugel týp bôi, Profenid gel, ít tác dụng.
2.3. Các thuốc giảm đau gây nghiện:
Các thuốc này có tác dụng giảm đau nhưng gây nghiện nên phải thận trọng khi chỉ định chỉ dùng khi các thuốc chống viêm giảm đau khác có chống chỉ định hoặc đáp ứng với điều trị kém.
– Các thuốc chống trầm cảm lo âu: cũng có thể dùng cho bệnh nhân nhằm tăng tác dụng giảm đau của các thuốc dùng điều trị thoái hoá khớp nhất là ở các bệnh nhân có rối loạn giấc ngủ.
2.4. Các thuốc giãn cơ:
Các thuốc chống co cứng cơ có tác dụng làm giảm đau do giãn co cứng cơ, giảm kích thích các rễ thần kinh có thể dùng một trong các thuốc:
. Myonal 50mg liều 3 viên/ngày chia 3 lần.
. Mydocalm 150mg liều 3 viên/ngày chia 3 lần..
. Decontractyl
2.5. Các thực phẩm chức năng: Tác dụng chưa được kiểm chứng:
. Glucosamin sulfat: thuốc có tác dụng tăng tổng hợp các tinh chất sụn pro glycan và glucosaminoglycan làm tăng tính đàn hồi của tinh chất sụn, thay đổi cấu trúc sụn khớp.
. Chondroitin sulfat: là một glucoaminoglycan với trọng lượng phân tử khoảng 14.000.
. Diacerin (Artrodar, Diasanté), UC II …
3. Các phương pháp vật lý trị liệu.
Cần được hướng dẫn bởi các chuyên viên được đào tạo kỹ để tránh các tác dụng ngược.
– Bất động tương đối với khớp viêm thoái hóa đợt cấp.
– Xoa bóp, bấm huyệt quanh khớp, châm cứu.
– Điều trị bằng nhiệt: paraffin, hồng ngoại, sóng ngắn, túi chườm…
– Chế độ vận động: hạn chế tải trọng lên khớp, không nên đi bộ nhiều, không đứng lâu, giảm cân nặng cơ thể; nên tập luyện các môn thể thao không gây gánh nặng cho khớp như đạp xe, bơi lặn, xà đơn xà kép…
4. Điều trị bằng phẫu thuật
Những bệnh nhân điều trị nội khoa không kết quả hoặc có ảnh hưởng lớn đến chức năng cử động khớp có thể dùng biện pháp can thiệp phẫu thuật. Hiện nay có thể dùng phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân thoái hoá khớp gối nặng: cắt bỏ gai mâm chày, phục hồi các dây chằng…
Phẫu thuật thay toàn bộ khớp tổn thương bằng khớp nhân tạo giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân thoái hoá khớp đau nhiều, biến dạng khớp.
Ngày nay, các bác sỹ đã thực hiện được những phẫu thuật tinh vi hơn, giúp điều trị thoái hóa khớp hiệu quả hơn.
Tuy nhiên việc chỉ định đúng, có chọn lọc phù hợp cho từng bệnh nhân là rất quan trọng./.
BS. Nguyễn Ngọc Hiền
(tổng hợp)
